突发疾病死亡的工伤认定问题研究
突发疾病死亡的工伤认定问题研究
作者：杨科雄（最高人民法院行政庭）
原载：《行政执法与行政审判》总第56集，中国法制出版社2013年版，第71~78页
《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。这一情形视同工伤，是因为它与《工伤保险条例》第十四条工伤认定标准比较接近，不认定为工伤不符合社会公平公正的要求。但是，此处例外规定在实践中产生了巨大分歧，因此，有必要对其适用进行重点研究。
一、必须在工作时间和工作岗位
《工伤保险条例》之所以将该种情形视为工伤，是因为职工受到的伤害发生在工作时间和工作岗位，不认定为工伤有悖公平。因此，“突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡”的前提条件是该疾病在工作时间和工作岗位上发生，若是下班之后发生并在48小时之内死亡的，即使疾病产生的原因可能是工作原因，原则上亦不能认定为工伤。反之，如果是在工作时间和工作岗位上发生的疾病，即使该疾病产生原因不是工作原因，而可能是职工个人身体的原因，亦可以认定为工伤。
某煤矿职工刘某于2011年1月31日上午11点从井下作业后上井，在下班后骑车回家。当天下午感到头痛到当地诊所治疗，后于晚上头痛加剧送往医院检查，CT显示颅内出血，家属便将刘某送回家中，刘某于2月1日晚死亡。事后刘某家属向社会保险行政部门中请工伤认定，社会保险行政部门不予认定其为因工死亡，人民法院判定维持了社会保险行政部门的决定。
本案的主要分歧是职工下班回家后突发脑溢血死亡能否认定为工伤。人民法院认为，《工伤保险条例》第十五条第一款主要是针对在工作时间工作岗位上突发疾病，不能坚持工作，需要紧急到医院进行抢救的情况而设定的。如果是在回家之后再到医院治疗的，就不属于这一条规定的适用范围。刘某是在下班以后回到家中因身体不适到村委会卫生所就医，没有有效证据证实刘某是在工作时间和工作岗位突发疾病死亡，或者在48小时之内经抢救无效死亡的，故维持了社会保险行政部门的决定。此外有些情况即使职工在工作时间和工作岗位感到身体不适回家后突发疾病死亡，也不能认定为工亡。
李某系某叉车有限责任公司职工。2011年8月1日上午10点30分左右， 李某在工作时感到不适，经公司卫生所检查，体温38.6°C，李某仍坚持工作至下班。8月2日凌晨2时，李某如厕时渐出现左侧肢体活动不灵活并摔倒，肢体瘫痪，当日9时许，家属送李某到某医院诊治，行抗生素治疗无效后转送另一所医院救治，入院记录记栽：患者两天前始出现发热、咳嗽、黄痰，体温最高38. 9°C。诊断为：1.脑梗死；2.大叶性肺炎；3.I型呼吸衰竭；4.粒细胞减少症；5.肝损害。2011年8月3日7时10分，李某死亡，死亡原因为感染性休克。2011年8月22日，李某近亲属向社会保险行政部门提出申请，要求认定为视同工伤。2011年10月18日，人力资源和社会保障部门作出对李某不予视同工伤的决定。李某近亲属对该决定不服，于2011年12月向人民政府法制办提出行政复议。2012年2月，人民政府法制办作出决定，维持社会保险行政部门作出的不予视同工伤的决定。
本案的主要分歧是在工作时间、工作岗位出现发病的症状，回家休息后病情加重，经抢救无效死亡的情况是否符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定的情形。职工方认为，李某在工作时间、工作岗位发病.抢救没超过48小时死亡，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定，应当认定为视同工伤。社会保险行政部门认为，8月1日，李某在单位出现不适症状，并伴有发热、咳嗽、黄痰等现象，次日李某在家休息期间突然出现肢体活动不灵活等病情，经医院抢救无效死亡，不符合《工伤保险条例》第十五 条第（一）项规定的情形，因而不能被认定为视同工伤。
所谓的“在工作时间和工作岗位”不局限于日常的工作时间和工作岗位， 还包括其他工作时间和工作岗位。主要有以下两种情形：
第一，在出差途中的工作时间和工作岗位。这属于因工外出的特殊情形，原则上只要因工外出期间所涉及的时间和区域均为工作时间和工作岗位，如“突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡”，应当依据《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定认定视同工伤。
有人认为，该死亡不在工作时间和工作岗位。而有关法院认为：《工伤保险条例》第十五条第一款规定：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的……”。因此，认定张义发死亡是否符合2004年《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定情形的关键，在于认定张义发死亡时，是否属于“工作时间和工作岗位”。最高人民法院公布的第31号行政审判指导案例《孙立兴诉天津市新技术产业园区劳动人事局社会保障行政确认案》“裁判要旨”中指出：“《工伤保险条例》第十四条第（一）项中规定的‘工作场所’，是指职工从事职业活动的场所，在有多个工作场所的情况下，还包括职工往来于多个工作场所之间的必经区域”。可见，进行工伤认定时，应当充分考虑工作原因，而不能拘泥于狭义的时间和空间。本案张义发之所以出差，是为了完成原告在吉林省梅河口市承接的工程，根据原告的安排，从单位所在地到达工程所在地所经过的一个必不可少的过程，如果没有这个过程，就无法到达工作地点，完成工作任务。因此，张义发出差期间，属于“工作时间和工作岗位”，其死亡符合2004年《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的情形。
但是，职工因工外出期间在娱乐场所突发疾病是否能认定工伤却争议不断。
某钢铁公司派进出口储运部经理毛某到广西等地协调发车事宜，2008年8月4日毛某在广西某港办完发车业务后，回宾馆休息。因港口、铁路、货代等处理货物发运事宜与毛某所在公司有业务来往，外轮代理公司相关业务人员得知毛某出差到此她，于当晚9时30分打电话邀约毛某到当地某娱乐场所，毛某接客户电话后应邀约前去。毛某到后5分钟，突然口吐白沫，不省人事，随即送往医院抢救，经抢救无效于当晚10时40分猝死。毛某的亲属申请工伤认定。据了解，当晚应邀与客户洽谈的正是毛某需要办理的业务，虽然是晚上，且是在娱乐场所，但因在外工作期间环境的特殊性，因为工作原因、工作时间与工作地点随着工作原因的延伸，当地劳动保障部门依据《工伤保险条例》第十五条（一）项规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内抢救无效死亡”的规定，认为应视同为工伤。
本案争议焦点是因工外出期间在娱乐场所突发疾病死亡是否认定为工伤， 一种观点认为单位只是指派毛某出差，并未指派其到娱乐场所谈业务，并且当时是去娱乐场所还是办公无从查证，因此不应认定为工伤；另一种观点认为受客户邀请到娱乐场所，也是为了把生意做成，应该算加班，应当认定为工伤。
人社行政部门认为，毛某在娱乐场所突发疾病，能否认定工伤的关键在于，在娱乐场所能否判定为工作岗位。原则上讲，对于非娱乐场所的工作人员，娱乐场所一般不应作为其工作岗位，尽管用人单位或客户出具证明是到娱乐场所洽谈业务，也不应将前去娱乐场所视为工作岗位。因此，毛某突发疾病死亡不符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内抢救无效死亡”的规定，不应认定为视同工伤。[①]
上述两个案例同样是因公外出期间发生突发疾病死亡，因为发生的地点 （一个在火车上，而另一个在娱乐场所）不同而结果迥异，让人难以理解。我们认为，只要因工外出期间所涉及的时间和区域均为工作时间和工作岗位（不管其发生在何时和何地），突发疾病死亡的，如无充分证据证明是非工作原因的，原则上应当依据《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定认定视同工伤。
第二，与工作有关的准备、收尾工作的工作时间和工作岗位。这是依据《工伤保险条例》第十四条第（二）项规定，对工作时间和工作岗位作出的合理延伸。如职工突发疾病死亡的，依法认定视同工伤。
2005年4月15日17时许，肥城矿业集团有限责任公司查庄煤厅充电工张和燕在查庄煤矿澡堂洗澡时，突发疾病，被送往该矿职工医院治疗，由于病情严重转入肥城矿业集团有限责任公司中心医院治疗，2005年4月17日零时30分许经抢救无效死亡。肥城市劳动和社会保障局认定：张和燕是上班时间内脱离工作岗位在澡堂洗澡时突发疾病，在48小时之内经抢救无效死亡的，不符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，认定张和燕不属于视同工伤。张和燕的丈夫郑光新不服，经向肥城市人民政府申请复议维持后，向法院提起诉讼。一审法院经审理认定，工伤保护的首要法律原则和精神应是最大可能保障主观上无恶意的劳动者在劳动受伤之后能够获得救济。《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项”在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”可视同工伤。本案中，张和燕是在工作期间因感身体不适经请假到本矿澡堂洗澡，在澡堂内突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的。当班组长梁秋华在谓查笔录中证实，“由于那天往厅灯架子上喷漆，属于特殊情况，所以那时去洗澡。”因此，张和燕请假去洗澡应视为当日工作特殊情况的需要，是其工作的延续，且发病是在工作时间和工作场所即查庄煤矿内。被告作出的《工伤决定》所认定的事实清楚，程序合法，但对适用的法律条款理解有误。故判决：撤销被告肥城市 劳动和社会保障局于2006年6月8日作出的肥劳社工认字（2006）第123号工伤认定决定，要求重做。二审法院认为，本案中，原审被告肥城劳保局提供的调查张和燕的当班组长梁秋华的笔录证实，张和燕是于2005年4月15日下午4时30分许在工作时因头疼请的假，从医院诊断结论来看，张和燕是因患脑出血在48小时之内经抢救无效死亡的，这和张和燕当时发病时头疼有直接的关联性，因此，张和燕是属于在工作时间和工作岗位发病在48小时之内经抢救无效死亡的，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项设定的条件，至于张和燕在什么地方病情加重，不影响对张和燕死亡性质的定性。原审被告作出的《工伤决定》认定张和燕不属于视同工伤，属对法律条文的理解有误。综上，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，判决理由适当，应予维持。
二、如何理解”突发疾病”
劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》（劳社部函[2004] 256号）第三条规定，《条例》第十五条规定，职工”在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，视同工伤。这里“突发疾病”包括各类疾病，要正确而全面的理解。有一种观点认为，职工既有病情在工作中加重的，除非医疗鉴定明确认定病情加重是由工作原因引起的，否则一般不视为工伤。因为劳动者原先病情的加重原因
可能是多方面的，工作原因只是其中的一种可能性，若一概认定为工伤，会 对用人单位造成不公平。我们认为，这一理解是不恰当的，与《条例》第十五条第（一）项规定不一致，也不符合劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》关于“各种疾病”的本来含义。
三、如何理解“48小时”
这里有以下两方面问题值得注意：一方面，“48小时”的起算点。劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》（劳社部函 [2004 ] 256号）第三条规定，“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。基于上述规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病当场死亡的，认定为工伤没有太大的争议。而没有当场死亡的，社会保险部门认为要直接送往医院，并且要有医院的治疗纪录，否则不认定为工伤。有些法院也是这样认为的。
2007年7月3日上午，北京永富贵装饰服务部工人杨某在工地工作时，因身体不适到北京一家医院就诊，后又回宿舍休息。当天下午，杨某乘长途汽车返回河北省青县老家，于当晚到青县人民医院就诊，CT检查未见异常，初步诊断结论是短暂性脑缺血，医院建议杨某住院治疗。次日，杨某再次到青县人民医院就诊，最终被确诊为脑梗塞。当晚，杨某转入武警医学院附属医院治疗，不幸因抢救无效于次日上午死亡。事后杨某的家属向北京市东城区劳动和社会保障局申请工伤认定，东城劳保局认定：杨某之死不构成工伤。杨某的家属向北京市劳动和社会保障局申请行政复议，北京劳保局维持上述非工伤认定。杨某家属不服，以上述非工伤认定违反法律规定为由，起诉到法院。一审法院审理后，根据《工伤保险条例》“在工作时间和工作岗位，职工突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，应当视同工伤的有关规定，以“视同工伤”应同时符合在工作时间内、在工作岗位上、突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡等三个条件为由，认定杨某返回河北老家后确诊为脑梗塞的时间不是发生在工作时间和工作岗位上，为此以劳保部门的认定结论符合有关法律法规的规定为由，判决驳回了杨某家属的诉讼请求。杨某家属不服，提起上诉。二审法院审理后，判决维持一审判决，维持理由基本与一审法院一致。同时，二审法院进一步明确，职工在工作时间内和工作岗位上突然发病，在工作岗位上死亡，或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时之内死亡的，视同工伤。这里的48小时，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。鉴于杨某离开北京工作岗位到河 北老家进行治疗，违背了工伤认定的条件，因此劳保部门拒绝认定工伤的行为符合有关法律规定，法院应予支持。
对此有人认为，上述理解并不符合法律规定和实际情况。职工在工作时间和工作岗位上发生疾病，并在48小时内死亡的，即使未经医院抢救，亦可视为工伤。职工在工作时间和工作岗位上发生疾病未经医院抢救是有其合理理由的：一是要求职工一有病时就去医院不合我国国情；二是职工由于缺乏医学知识对病情的严重性未能做出正确判断，未选择及时治疗而选择请假休息；三是由于个人身体素质不同，疾病的表现严重程度也不同，要求一律直接送医院救治不符合实际情况。因此，职工在工作时间和工作岗位突发疾病，无法坚持工作，经请假外出就医、回家休息时或者坚持上班在下班后死亡，死亡时间距离开单位（一说突发疾病时）不足48小时的，可视同工伤。没有送医院就医的，只要两人以上共同劳动的职工能证明该劳动者在工作时“突发疾病”，并因此在48小时内死亡的，就应当适用第十五条第（一）项的规定认定为工伤，不苛求职工突发疾病后必须到医院救治。如某职工在上班时间感觉身体不舒服，请假回宿舍休息，第二天一早发现死在床上，若身体不舒服与死亡之间有直接的联系，虽然未经医院抢救，但也可认定工伤。因此，职工突发疾病没有当场死亡，直接送往医院的，其起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间；未送医院的，以突发疾病或者离开单位时作为起算点。我们认为，上述观点有其合理性，在实践中可以进行探索，在条件成熟后通过修法予以明确。
另一方面，关于“48小时”是否要严格要求的问题，一种观点认为，由于工伤认定的法定性，在适用这一条时，应严格控制48小时这个条件，已经超出了 48小时，不能认定为工伤。另一种观点认为，即使在48小时之内没有死亡，但如果是经连续抢救无效，超过48小时仍然是因为该疾病而死亡的，亦可认定工伤。我们认为，原则上超出了48小时的，不能认定为工伤，但是连续抢救48小时，而后死亡的，亦可认定工伤。
四、如何理解“死亡”
依据《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，突发疾病死亡分为两种：突发疾病当场死亡和在48小时之内经抢救无效死亡。但是，“死亡”也有一个标准。死亡标准的不同，对是否适用《工伤保险条例》第十五条第（一）规定认定视同工伤至关重要。
江苏徐州孙某的妻子，某公司绞车主提升司机，在2007年9月28日上午 10点左右在工地突发心脏病引发脑梗塞，被送往鱼台县人民医院、徐州二院治疗。29日凌晨5点10分，病人病情加重停止呼吸，出现死亡症状，医院以呼吸机延续着病人的心跳和呼吸，后来在医生劝说人已经死了再也不可能醒过来的情况下，在30日晚上10点35分经家人同意医生拔掉呼吸管，停止了呼吸机。从9月28日上午10点到29日凌晨5点，再到30日晚上10点35 分，先后经历了病发19小时“脑死亡”、病发60小时“停止心跳、呼吸”的过程，短短的60小时，却让孙某为妻子的“工伤认定”经历了工伤认定的申请、行政复议、行政诉讼一审、二审，现因为“非工伤”的认定结论，又经历着民事诉讼的一审、二审，至今还没有一个合理的判决结果。[②]
本案的问题在于“48小时”内脑死亡是否为死亡。我们认为，脑死亡应当是人死亡的标准，对“48小时”内脑死亡、“48小时”后停止呼吸者予以认定工伤。否则就会出现一个奇怪的现象：如果“48小时”之内脑死亡、仅靠呼吸机维持生命者，是放弃治疗，还是继续抢救？放弃治疗，太不人道，但是能够认定为工伤；继续抢救，一旦抢救无效，就无法认定工伤。
死亡不仅要有标准，而且死亡时间也需要证明。死亡时间的认定应当以医疗机构出具的证明为准。作为医疗机构，亲临了对患者的救治过程，其对患者死亡的宣布，一般是在死者亲属等均在场的情况下，通过医疗器械的显示，作出宜告，相对更为客观。即使医疗机构出具的死亡时间与鉴定机构不一致时，也是如此。如确有证据证明医疗机构涂改病历、违规操作的，以鉴定机构的认定为准。
五、主动放弃治疗能否认定工伤
职工突发疾病送往医院死亡可能存在自然死亡或者家属主动放弃治疗后死亡的不同情形。尤其后者是否认定视同工伤，在实践中争议较大。
被告东营市劳动和社会保障局根据第三人王桂彩的申请，于2006年12月31日作出工伤认定决定，认定：孙家岭（系第三人丈夫）与原告山东金宇建筑集团有限公司之间劳动关系明确。2006年8月23日7时许，孙家岭在工作过程中突发疾病，8时30分，入住东营市第二人民医院，经诊断为脑出血破入脑室、脑疝、动静脉畸形，当日给予手术治疗，其家属于2006年8月25日放弃治疗，该日凌展1点孙家岭死亡。被告认为孙家岭是在工作时间和工作岗位突发疾病，医疗机构初次诊断时间为2006年8月23日8时30分，死亡时间为25日凌晨1时，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，认定孙家岭的死亡情形视同工伤。原告山东金宇建筑集团有限公司诉称，孙家岭于2006年8月23日上午7时10分在公司工地突发疾病，被及时送往医院后珍断为脑溢血并立即手术，手术记录中明确栽明术后患者病情稳定并安返病房，医院按医疗方案继续进行治疗，并反复向家属交待病情，但家属却向医院递交了拒绝治疗申请书，拔除患者治疗设施，强行出院，致使患者于25日上午10时死亡。“拒绝治疗”致患者死，亡，与《工伤保险条例》规定的“抢救无效死亡”有本质的区别，且已超出了法定的48小时的期限，不符合工伤认定条件。
东营区人民法院认为，综合本案的有效证据，能够认定孙家岭是在工作过程中突发疾病，经医院抢救无效在48小时内死亡的事实。孙家岭的家属向东营市第二人民医院递交的拒绝治疗申请书，经审查，该申请书是医院事先拟定好的格式，不能体现患者的真实病情，在患者只能靠呼吸机维挣呼吸、升压药维持血压的情况下，其亲属因感到生命无望而主动放弃治疗，对此，法律上并未禁止，并且医院出具的诊断证明内容也明确认定患者是经抢救无效死亡。因此，用人单位认为孙家岭的死亡是基于第三人主动放弃治疗的原因导致，没有事实根据。东营市劳动和社会保障局根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定作出的认定事实清楚，适用法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（一）项之规定，判决：维持东营市劳动和社会保障局作出的工伤认定决定。山东省东营市中级人民法院认为，东营市劳动和社会保障局提交的证据，能够认定孙家冷的死亡情形符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定。在孙家岭缺乏自主呼吸、靠升压药维持血压、救治无望的情况下，其亲属放弃治疗，确属无奈之举，并不违反法律禁止性规定。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律法规正确，程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。
本案争议的焦点在于孙家岭的死亡发生于其家属作出放弃治疗决定，医院停止抢救措施之后，该死亡情形能否认定为《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定的“经抢救无效死亡”？二审法院认为，应是在经抢救无效的前提下，亦即医院经过诊断确定了病人确实没有继续存活的可能性，家属才可以作出放弃救治的决定，也只有在此种情形下，家属的放弃治疗可以认定属“经抢救无效”。因此，在医疗机构确定病人没有继续存活可能性的前提下，家属放弃治疗后病人死亡的，不影响根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定认定视同工伤。在本案中，劳动部门调取的证据只有医院的病历和死亡证明。从病历的记载看，孙家岭发病当日即行手术治疗，术后次日凌晨2点40分病人停止呼吸，血压降低，靠呼吸机控制呼吸，升压药维持血压。医院出具的死亡证明中，明确载明了孙家岭是因“抢救无效”死亡。劳动部门结合以上证据认定孙家岭当时已无继续存活的可能性，家属的放弃治疗的行为也是在此种情形下作出的。本案在二审审理期间，审判法官专程到相关的医院及当事人居住的居委会做了一些调查。根据调查的情况，能够证实在医院告知孙家岭家属病人已没有继续存活的可能的情况下，其家属才决定放弃抢救，家属与孙家岭间关系正常。由此能够认定，家属的放弃治疗确属无奈之举。二审遂作出维持判决。
[①] 人力资源和社会保障部工伤保险司2010年4月27日人社工险便函[2010] 9号《关于 印发全国工伤认定案例研讨会会议既要的函》。
[②] 引自法律快车网”'脑死亡'与工伤认定”一文，载http：//www. lawtime, cn/info/la- odong/gspcgsrd/2010013034727. html