甲方:                           身份证号

伤残等级

乙方: (用人单位)

地址

丙方: (社会保险经办机构)青岛市社会保险事业中心

根据《工伤保险条例》.山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发(2013)34号文件(明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》(鲁人社发120139号).青岛市人力资源和社会保障局《关于工伤保险有关问题的处理意见》(青人社发[2016])31号)等有关规定，上述三方经协商同意，就申领次性工伤医疗补助金等有关事宜达成如下协议:

一、甲乙双方一致同意于   年   月   日依法解除或终止劳动关系。

二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议附件所列之规定内容，已充分了解各自的权利和义务。

三、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后，乙方印按规定的标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。

四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，不再申请工伤保险基金支付。

五、

六、乙方于本协议签订之日向丙方提供《解除/终止劳动合阿报告书》等相关材料，协助甲方申领一次性工伤医疗补助金。

六、丙方于本协议生效后，按规定的标准和核准流程将一次性工伤医疗补助金拨付到甲方社保卡账户、如有特殊情形的，也可接付到甲乙取方共同确认的下列账户:

户名:

开户行:

账号:

七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工告保险关系终止。

八、本协议经三方签字成加盖公章后生效。

九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方:                                         乙方: (章)

委托代理人:                               法定代表人:或委托代理人:

日期:                                 日期:

丙方:社会保险经办机构:同意(章)           日期:

附件:请用人单位和工伤职工认真阅读以下规定内容:

1.山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发(2013)34号文件<明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》(鲁人社发

[2013)39号)第五条规定:五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，以及七级至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同，参加工伤保险的，工伤职工应与用人单位，社保经办机构签订三方书面协议，由用人单位支付一次性伤残就业补助合，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系终止.

2.一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助全的支付标准按照《关于印发山东省贯彻<工伤保险条件>实施办法的通知》(鲁政发2011125号)第二十五条的规定执行。具体规定:

工伤职工被鉴定为五级、六级伤残的，经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动合同，以其解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资为茶数，分别支付本人22个月、18个月的次性工伤医疗补助金和36个月、30个月的一次性伤残就业补助金。工伤职工被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同，以其解除或终止劳动合同时绕筹地区上年度职二月平均工资为基致，支付本人一次性工伤医疗补助会和一次性伤殊统业书助金，一次性工伤医疗补助全的具体标准为:七级13个月，人级10个月，九级7个月，十级4个月:一次性伤成放业补助会的具体标准为:七级20个月八级16个月:九提12个月十级8个月.

职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助全在上述标准基础上加发50%.

工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定道休年龄5年以上的，一次性工伤医疗补盐全和一次性伤伤残就业补助金全额支价更法定通休年龄不足1年的，成少1年-文性物成验业补助助金道减20%.距法定组休年龄不足1年的按一次性伤残就业补助全额的10%支付:达到法定退休年的成者按规定办理了了退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助为金和一次性伤残就业补助金。

一次性工伤医疗补助全和一次性伤伤残就业补助会所需资金，用人单位已经参加工伤保险的，一次性工伤医疗补后全由工信保险基金支付，一次性伤残就业补助金由用人单位支付:未参加工信保险的，-次性工伤医疗补助金和一次性伤成就业补助全， 由用人学位支付。3.青岛市人力资源和社会保障局《关于工伤保险有关问题的处理意见》(青人社发[2016])31号)第六条规定:工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同的，工伤保险关系终止，参加工伤保险的，本人也可以自愿书面申请不领取一次性工伤医疗补助金，之后治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用由工伤保险基金按规定支付.